Direct afsluiten Aanvraagformulier 4×4 verzekering Stap 1 van 3 - Persoonsgegevens 33% Na invullen van onderstaand formulier ontvangt u binnen 24 uur bericht. Heeft u nu meteen dekking nodig? Vul dan het formulier in en bel daarna 0513-646494. Deze verzekering is bedoeld voor 4×4 rijden (terrein rijden) én gebruik op de openbare weg.Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Postcode Stad Geboortedatum* TelefoonE-mailadres* Termijn incasso*betaling per maand en kwartaal kan alleen met automatische incasso. Per maand, toeslag 6% Per kwartaal, toeslag 4% Per half jaar, toeslag 3% Per jaar Betaling* Ik betaal per automatische incasso. Ik ontvang liever een nota (€ 2,50 extra) IBAN BankrekeningnummerOok graag invullen bij betaling per nota. Wij kunnen dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen. IBAN Bankrekeningnummer aut. incasso* Betalen via automatische incasso? Dan graag het IBAN nummer invullen, wilt u liever betalen via acceptgiro? Dan wordt er € 2,50 administratiekosten in rekening gebracht. Uw 4x4 terreinwagenIngangsdatum verzekering DD slash MM slash JJJJ Merk & Type Kenteken* Meldcode* Bouwjaar Gewenste dekking 4x4 autoverzekering*---WAWA + Beperkt CascoWA + Volledig CascoTaxatiewaarde* Als uw auto nog niet is getaxeerd dan mag u de waarde van de auto schatten. De auto zal eerst alleen voor WA dekking verzekerd worden. Na indienen van het taxatierapport kan de dekking uitgebreid worden naar beperkt of volledig CascoUpload taxatierapportMax. bestandsgrootte: 50 MB.Als u reeds een recent taxatierapport heeft kunt u deze hier uploaden.Gebruik van uw 4x4 voertuig* Alleen hobbymatig Woon-werk verkeer Rijdt u terrein / off-road met deze auto?*Deze verzekering is alleen af te sluiten als u ook gaat terreinrijden Ja Nee Heeft u een 1e auto voor woon-werk verkeer?* Ja Nee Kenteken 1e auto* Aanvullende verzekeringen: Ongevallen inzittenden - €20,00 Hulpverlening Europa - €15,00 Verhaalservice extra - €23,05 Rechtsbijstand - €43,75 Schadeverzekering inzittenden - €42,00 Slotvragen De verzekering(en) is/zijn gesloten op de voorwaarde dat het hiernavolgende geldt voor u en de andere verzekerden op deze verzekering(en). Heeft een verzekeraar gedurende de laatste 8 jaar:1. Is in de laatste vijf jaren een verzekering van u opgezegd, dan wel zijn er in die jaren verzwaardere voorwaarden voor acceptatie of verleniging van een verzekering opgesteld?** Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting2. Bent u eens geweigerd door een verzekeringsmaatschappij om een nieuwe verzekering af te sluiten of een wijziging op een bestaande verzekering uit te voeren?* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting3. Voor het afsluiten van een verzekering als deze, of een andere verzekering, beperkende of verzwarende bepalingen dan wel een hogere premie, toegepast of voorgesteld?** Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4. Bent u of is een andere verzekerde gedurende de laatste 8 jaar als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:4.1. Wederrechtelijke verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4.2. Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe;* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4.3. Overtreding van de vuurwapenwet, de opiumwet of de wet economische delicten.* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting4.4. Staat het kenteken op uw naam of uw partners naam?* Ja Nee Nog niet, zie ingangsdatum Als het kenteken nog niet op uw of op uw partners naam staat dan is de huidige kentekenhouder verplicht om het voertuig (nog) te verzekeren. Wordt het kenteken nog overgeschreven vul dan bij ingangsdatum de overschrijvingsdatum in.5. Bent u of één van de regelmatige bestuurders de afgelopen 5 jaar bij aanrijdings-, ruit- of diefstalschade betrokken geweest? Ongeacht de schuldvraag.* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting6. Bent u, de regelmatige bestuurder, de bezitter of de houder van het motorrijtuig in de laatste 8 jaar voor het sluiten van deze verzekering veroordeeld in verband met een verkeersdelict of is bij vonnis de rijbevoegdheid ontzegd? (al dan niet voorwaardelijk)* Nee Ja, vermelden bij toelichting Toelichting7. Wordt bij u, de regelmatige bestuurder, de bezitter of de houder van het motorrijtuig de rijvaardigheid beïnvloed door een handicap, ziekte of gebruik van medicijnen?* Nee Ja, vermelden bij toelichting ToelichtingEventuele opmerking:Ik heb de voorwaarden op deze site gelezen en ben me bewust dat dit een product is zonder advisering. * Ik begrijp dat de gegevens ingevuld op dit aanvraagformulier nodig zijn om de verzekering aan te vragen.* ik ga akkoord *meer informatie over gegevens en privacy kunt vinden op: https://www.veenstradejong.nl/privacystatement Δ