Direct afsluiten

Aanvraagformulier 4×4 verzekering

Na invullen van onderstaand formulier ontvangt u binnen 24 uur bericht. Heeft u nu meteen dekking nodig? Vul dan het formulier in en bel daarna 0513-646494. Deze verzekering is bedoeld voor 4×4 rijden (terrein rijden) én gebruik op de openbare weg.
Naam*
Voornaam Achternaam
Adres*
Straat + huisnummer Postcode Stad
Geboortedatum*
Telefoon
E-mailadres*
Termijn incasso*
betaling per maand en kwartaal kan alleen met automatische incasso.
- Per maand, toeslag 6%
- Per kwartaal, toeslag 4%
- Per half jaar, toeslag 3%
- Per jaar
Betaling*
- Ik betaal per automatische incasso.
- Ik ontvang liever een nota (€ 2,50 extra)
IBAN Bankrekeningnummer
Ook graag invullen bij betaling per nota. Wij kunnen dan sneller premie terugbetalen en schade uitbetalen.
IBAN Bankrekeningnummer aut. incasso*

Opslaan en later doorgaan

Uw 4x4 terreinwagen